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徐州市第一实验幼儿园新生入园申请表

编　号： 日　期：
申请人：
推荐人：
父母姓名 联系电话 职务 学历 工作单位
父：
母：
身份证(父)：
身份证(母)：
家庭地址：
住宅电话：
是否上过其他早教机构：
主要接送者电话：
幼儿个性特点：
家长特点：
幼儿园每次组织的亲子活动：
幼儿健康调查： 请如实填写，以便班级老师更好的照顾幼儿，如因已有病史不行使告知义务，在园造成一切事故后果自负。 家长签名：
重大病史：

（先天性遗传性疾病、心脏、神经、自闭症等）

曾患病症 有 无 常患病症 有 无
水痘 关节脱臼
白喉 扁桃腺炎
百日咳 感冒、腹泻
麻疹 发烧抽筋
外伤手术 过敏症
其它（癫痫、哮喘等症）：
宝宝近期5寸照片上传：
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